Senin, 17 Januari 2011

CONTOH PERMOHONAN SURAT IJIN PRAKTEK FISIOTERAPI & PERMOHONAN SURAT IJIN FISIOTERAPI

F – SYJU – YANKESLIH – 06

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Fisioterapis
Kepada Yth :            
   Kepala Suku Dinas Pelayanan
Kesehatan Kodya Jakarta Utara
Di
Jakarta

Dengan Hormat,
Yang bertanda Tangan dibawah ini.
Nama Lengkap             :  
Tempat / Tanggal lahir   :  
Jenis Kelamin                :  
Lulusan                         :  
Tahun Lulus                  : 
Nomor SIF                   :   
Alamat Rumah              :  

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Fisioterapi

Pada    :  
Alamat :  

Sesuai Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1363 / Menkes / SK / XII /2001 tentang Registrasi dan Izin Praktik Fisioterapis.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1.      Foto kopi KTP
2.      Foto kopi Ijasah Pendidikan Fisioterapi yang diakui Pemerintah
3.      Foto kopi SIF yang masih berlaku
4.      Surat Keterangan Sehat dari dokter
5.      Surat keterangan dari pimpinan sarana Pelayanan Kesehatan yang menyatakan tanggal mulai bekerja
6.      Pas Foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar

Demikian atas perhatian Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih



Jakarta, 19 Maret 2010
       Yang memohon











F – SYJU – YANKESLIH – 06

Perihal : Permohonan Pembaharuan Surat Izin Praktik Fisioterapis
Kepada Yth :            
   Kepala Suku Dinas Pelayanan
Kesehatan Kodya Jakarta Utara
Di
Jakarta

Dengan Hormat,
Yang bertanda Tangan dibawah ini.

Nama Lengkap             :
Tempat / Tanggal lahir   :
Jenis Kelamin                :
Lulusan                         :
Tahun Lulus                   :
Nomor SIF                    :
Alamat Rumah                :
                                                             
                                                             
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Fisioterapi

Pada    : 
Alamat :  

Sesuai Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1363 / Menkes / SK / XII /2001 tentang Registrasi dan Izin Praktik Fisioterapis.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1.      Foto kopi KTP
2.      Foto kopi Ijasah Pendidikan Fisioterapi yang diakui Pemerintah
3.      Foto kopi SIF yang masih berlaku
4.      Surat Keterangan Sehat dari dokter
5.      Surat keterangan dari pimpinan sarana Pelayanan Kesehatan yang menyatakan tanggal mulai bekerja
6.      Surat keterangan menyelesaikan adaptasi bagi lulusan luar negeri
7.      Pas Foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih



                                                                                               Jakarta,9 Juli 2009
                                                                                                 Yang memohon


                                                                                   



                  Nama Jelas

Minggu, 16 Januari 2011

CONTOH : Surat Ijin Praktek Fisioterapi & Surat Ijin Fisioterapi


PERSYARATAN PEMBUATAN KTA, SIF DAN SIPF JAKUT

PERSYARATAN PEMBUATAN KTA, SIF DAN SIPF

  1. SYARAT PEMBUATAN KTA ( Kartu Tanda Anggota )
1.      Mengisi Formulir
2.      Foto copy ijasah
3.      Pas Photo 2 x 3 sebanyak 2 lembar ( Background Merah )
4.      Biaya Administrasi sebesar Rp. 30.000,-

  1. SYARAT  MENGURUS SIF ( Surat Ijin Fisioterapi )
1.      Taat membayar iuran Anggota Rp. 10.000,- / orang / bulan.
2.      Surat permohonan ( Pembaharuan ) SIF
3.      Surat keterangan sehat dari Dokter yang mempunyai SIP
4.      Surat rekomendasi dari Pengurus IFI cabang setempat
5.      Surat keterangan kerja dari instansi yang menyatakan tanggal mulai bekerja
6.      Pas foto ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar ( Background merah )
7.      Foto copy  ijazah yang dilegalisir
8.      Melampirkan SIF asli yang sudah tidak berlaku
9.      Biaya administrasi sebesar Rp. 150.000,-

  1. SYARAT MENGURUS SIPF ( Surat Ijin Praktek Fisioterapi )
1.      Taat membayar iuran Anggota Rp. 10.000,- / orang / bulan
2.      Surat permohonan SIPF yang bersangkutan dengan materai 6000
3.      Surat rekomendasi dari ketua IFI cabang Jakarat Utara
4.      Surat Keterangan sehat dari dokter
5.      Surat keterangan bekerja dari instansi yang menyatakan tanggal mulai bekerja
6.      Foto copy KTP yang masih berlaku
7.      Pas Foto terbaru 4 x 6 background merah 3 lembar ( 1 untuk sekretariat )
8.      Foto copy Ijazah Fisioterapi yang dilegalisir 1 lembar
9.      Foto copy SIF yang masih berlaku
10.  Biaya adminisrasi Rp 200.000,-
11.  Bagi klinik atau praktek pribadi wajib disertakan denah Lokasi

Berkas / Syarat SIF & SIPF  di kirim Via Pos ke :
Yohanes Trubus Sabdo Nugroho
Bag Fisioterapi
RS. Pantai Indah Kapuk
Jl. Pantai Indah Utara 3, Pantai Indah Kapuk, Jakarta. Telp 021 5885089
Info lebih lanjut hubungi :Yohanes TS Nugroho 08128165017 / 021 5885089

Pembayaran Iuran, Pembuatan KTA, SIF & SIPF IFI Cab JAKUT
Ke bendahara : Ibu Emi Subrata ( RS. PLUIT ) Telp. 021 6685070  
Hp 081382559870    No Rek BCA 528.000.3940
Ibu Widiani Retnaningsih ( RS. Pantai Indah Kapuk )
Telp. 021 5885089 Hp 08128311740     No Rek BCA 488.006.3630

SUSUNAN PENGURUS IFI CABANG JAKARTA UTARA 2011-2015

SUSUNAN PENGURUS
IKATAN FISIOTERAPI INDONESIA
CABANG JAKARTA UTARA
PERIODE 2010– 2015


Pelindung                                  :   Ketua IFI Pusat
Dewan Penasehat                     :   Drs. Soenarno, SStFT, SKM
                                                    Drs. Wahyanto DS, SStFT, SKM
                                                    Purnomo, SStFT, SKM
Dewan Pembina                       :   Drs. Wendelinus Imus, SStFT, SKM, MSi
                                                    Tri Pancolo K, SStFT, SE
                                                    Armen M, SStFT, SKM
Ketua                                       :   Parmo, AmdFT, SKM
Wakil Ketua                             :   Antok Purwo Atmojo, AmdFT
Sekretaris I                               :   Yohanes TS Nugroho, AmdFT
Sekretaris II                             :   Ribut Gendro, AmdFT
Bendahara I                              :   Emi Subrata, SMPh
Bendahara II                            :   Widiani Retnaningsih, AmdFT

Koordinator Komisariat            : Herry setiawan ( Pik, Mrk,Pluit )
                                                    M. Rendy Herdiansyah, AmdFT ( Wil. Kelapa Gading )
                                                    Irma Aryani, SStFT, SKM ( Wil. Sunter )
                                                    Putut Handoko, AmdFT ( Tanjung Priok )

Seksi Penggalangan Dana         :   Danang Subur, AmdFT
                                                    Rudi Widianto, AmdFT
                                                    Vierawan Setiadi, AmdFT
                                                    Trusriyati, AmdFT
                                                    Noviana Ameritha, AmdFT
                                                    Rachmi G, AmdFT


Seksi Ilmiah                              :   James Wilson Manik, SStFT
                                                    Irma Aryani, SStFT, SKM
                                                    Tri Kuspantinah Yuniarsih, SStFT
                                                    Suci Rochmaiarti, AmdFT
                                                    Siswanto, AmdFT
                                                    Alis Nurlina, AmdFT

Seksi Humas dan Publikasi :   Herry Setiawan, AmdFT
                                                    Marini Setiawati, AmdFT
                                                    Yohanes Wahyu Bangun Saputro, AmdFT

Koordinator cabang Herry Setiawan ( Wil. PIK, Pluit, Muara Karang )
1. RS Pantai Indah Kapuk
2. Klinik Dunia Sehat Muara Karang
3. Klinik SMC
4. RS Atma Jaya
5. Klinik Sarana Wahana Sehat Jembatan III
6. RSIA Family
7. Klinik Elizabeth
8. RS Pluit
9. Indocare
10. Klinik Metrolab
11. Dinas Kepulauan Seribu

Koordinator cabang M. Rendy Herdiansyah, AmdFT ( Wil. Kelapa Gading )
1.  RS Mitra Keluarga Kelapa Gading
2.  RS Gading Pluit
3.  Klinik Gading Elok Barat
4.  Klinik Medikarya
5.  Klinik Sasana Husada Kelapa Nias
6.  PB Nirmala
7.  Talitakum Kelapa Gading

Koordinator cabang Irma Aryani, SStFT, SKM ( Wil. Sunter )
1.      RSPI Sulianti Saroso
2.      Kitty Royal Progress
3.      RS. Royal progress
4.      RSIA Hermina Podomoro
5.      RS Satya Negara
6.      Klinik Prokids


Koordinator cabang Putut Handoko, AmdFT ( Tanjung Priok )   
1.      RS Sukmul
2.      Port Medical Centre
3.      RS Pelabuhan
4.      RS Puri Medika
5.      RS Mulyasari
6.      Klinik Velda
7.      RSUD Koja
8.      Klinik Apotik Raihan
9.      Klinik perseorangan Purwoko Adi
10.  Puskesmas Tj. Priok

Kamis, 13 Januari 2011