CONTOH PERMOHONAN SURAT IJIN PRAKTEK FISIOTERAPI & PERMOHONAN SURAT IJIN FISIOTERAPI

F – SYJU – YANKESLIH – 06

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Fisioterapis

Kepada Yth :            

   Kepala Suku Dinas Pelayanan

Kesehatan Kodya Jakarta Utara

Di

Jakarta

Dengan Hormat,

Yang bertanda Tangan dibawah ini.

Nama Lengkap             :  

Tempat / Tanggal lahir   :  

Jenis Kelamin                :  

Lulusan                         :  

Tahun Lulus                  : 

Nomor SIF                   :   

Alamat Rumah              :  

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Fisioterapi

Pada    :  

Alamat :  

Sesuai Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1363 / Menkes / SK / XII /2001 tentang Registrasi dan Izin Praktik Fisioterapis.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1.      Foto kopi KTP

2.      Foto kopi Ijasah Pendidikan Fisioterapi yang diakui Pemerintah

3.      Foto kopi SIF yang masih berlaku

4.      Surat Keterangan Sehat dari dokter

5.      Surat keterangan dari pimpinan sarana Pelayanan Kesehatan yang menyatakan tanggal mulai bekerja

6.      Pas Foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar

Demikian atas perhatian Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih

Jakarta, 19 Maret 2010

       Yang memohon

F – SYJU – YANKESLIH – 06

Perihal : Permohonan Pembaharuan Surat Izin Praktik Fisioterapis

Kepada Yth :            

   Kepala Suku Dinas Pelayanan

Kesehatan Kodya Jakarta Utara

Di

Jakarta

Dengan Hormat,

Yang bertanda Tangan dibawah ini.

Nama Lengkap             :

Tempat / Tanggal lahir   :

Jenis Kelamin                :

Lulusan                         :

Tahun Lulus                   :

Nomor SIF                    :

Alamat Rumah                :

                                                             

                                                             

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Fisioterapi

Pada    : 

Alamat :  

Sesuai Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1363 / Menkes / SK / XII /2001 tentang Registrasi dan Izin Praktik Fisioterapis.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1.      Foto kopi KTP

2.      Foto kopi Ijasah Pendidikan Fisioterapi yang diakui Pemerintah

3.      Foto kopi SIF yang masih berlaku

4.      Surat Keterangan Sehat dari dokter

5.      Surat keterangan dari pimpinan sarana Pelayanan Kesehatan yang menyatakan tanggal mulai bekerja

6.      Surat keterangan menyelesaikan adaptasi bagi lulusan luar negeri

7.      Pas Foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih

                                                                                               Jakarta,9 Juli 2009

                                                                                                 Yang memohon

                                                                                   

                  Nama Jelas